膝關節單髁置換術是應用MIS微創技術，使病人減少疼痛，早期活動，減少住院時間，迅速地進行康復，很早就可恢復功能的一種手術。這次我們邀請到上海市第十人民醫院骨科的張清港老師和各位分享“膝關節內側單髁置換”的若干問題，歡迎各位骨科同仁學習、分享！
整理：Medicaltalks
作者：張清港（上海第十人民醫院骨科副主任醫師、副教授）
來源：醫學界骨科頻道
膝關節炎是老年人很常見的一類疾病，在中國，60歲以上的老年人，有一半以上患有膝關節炎。但有超過25％的膝關節骨關節炎的病人是單獨的內側間室病變，對于這類患者，只需要部分置換膝關節，這是膝關節炎微創治療的一個潮流。
一、單間室病變的治療選擇
1、脛骨高位截骨
2、全膝關節置換
3、單髁置換
三者之間的比較
二、單髁置換分類
固定型：接觸面積小、應力高、聚乙烯墊片的磨損較大、脛骨假體的松動發生率高，使用壽命相對短。
活動型：接觸面完全匹配、聚乙烯墊片的磨損較小、可能發生墊片脫位、需要精準的韌帶及力線的平衡。
三、患者選擇
必須診斷為“膝關節前內側骨關節炎（AMOA)”的患者！同時還要滿足以下指征：
1、在內側關節線患者能夠明確指出疼痛部位，無泛化的疼痛，否則術后效果容易不佳。膝內翻能被外翻應力糾正至中立位。
2、ACL應該完整，內側副韌帶完整。（通過MRI、應力位片來判斷）
3、膝關節畸形：屈曲、內翻畸形小于15°，超過15°很難被矯正，通常有ACL功能不全。同時膝關節至少能屈曲到110 °，這樣才能處理股骨髁。
4、外側間室軟骨厚度要完整
5、髕股關節炎（PFJ）并非手術禁忌癥。
6、外側輕度不影響，外側部分嚴重破壞，骨磨損和縱行磨損溝不適合單髁置換。
7、所有炎癥性關節炎均不適合單顆置換（感染、風濕、類風濕）。
8、即使已經打算做單顆置換，也要做好TKA的準備（韌帶功能不全、類風濕、外側間室破壞等）
9、年齡、體重、負重、活動水平、是否存在軟骨鈣質沉著癥，均不再作為UKA的禁忌癥
四、對所有納入標準的患者都需要進行膝關節解剖及功能評估。
1、要判斷前交叉韌帶是否完好
最常進行的是前抽屜試驗、膝關節MRI和膝關節側位X光片，MR不是金標準，因為老年人多少有點前叉韌帶損傷，通過這些檢查可以判斷脛骨磨損有沒有擴大到后方，可95%預測ACL功能性完好是否。若擴大到后方，則ACL功能不全。若膝關節存在半脫位，提示ACL嚴重受損、優質的側位X光片應顯示兩側髁重疊。
2、判斷外側間室軟骨厚度是否完整
最佳顯像方式為外翻應力X光片，外側全層的關節間隙、軟骨表面纖維化、邊緣骨贅等無影響。
3、判斷內側副韌帶的功能是否正常
一般伸直位如果有內翻畸形，屈曲20°時可矯正，屈曲90°時無內翻畸形的膝關節是可矯正的膝關節畸形，在外翻應力位X光片顯示內側間隙開口正常無松弛。這種情況下一般膝關節內側副韌帶的功能是正常的。
4、判斷膝關節內側全層軟骨磨損情況
必須通過影像資料證實，一般拍攝負重片、內翻應力片，膝關節鏡等可判斷膝關節間隙。部分軟骨磨損在不能解釋疼痛原因的時候避免進行單髁置換。
五、手術步驟和注意事項
1、手術體位
雙側單顆置換可以擺蛙式位，單側的單髁置換另一條腿可伸直。患膝的活動度至少能屈曲120°，這樣才可處理股骨后髁。
2、手術切口
比全膝置換小得多，從髕骨上緣至脛骨結節關節線2cm，切口不要太小，因為不能影響UKA假體的精確放置。
3、手術過程
打開關節后，要檢查前交叉韌帶的完整性和內外髁軟骨及髕股關節的退變程度，對于交叉韌帶功能不全，轉做TKA。
檢查后再次確認符合單髁置換適應癥的患者，我們下一步就要去除骨贅，要去除股骨內側髁內緣、髁間窩兩側緣、內側副韌帶下方和股骨內側髁后外緣的骨贅。
Tips：1、可部分糾正內翻、屈曲畸形；2、去除內側髁外緣骨贅，便于往復鋸的放置；3、勿松解內側副韌帶。
4、安裝脛骨截骨導向器
脛骨截骨導向器和全膝關節置換截骨導向器是一樣的，要平行于脛骨長軸、7°后傾，厚度約前側約2-3mm。
（1）脛骨垂直截骨：鋸片方向指向股骨頭，同時緊貼股骨內側髁外側緣以及脛骨前交叉韌帶內側緣進行截骨。
Tips：前后方向即為滑動墊片的前后移動方向，即脛骨前后軸。
1、往復鋸遠端勿向下傾斜，避免損傷后側骨皮質，造成骨折。
2、勿怕損傷后叉韌帶，勿將遠端向內側傾斜，容易造成滑動墊片脫位。
水平截骨：取出截骨片匹配脛骨假體的大小。
Tips：先盡可能保守，少截一些，如不夠再加截。同時要保護內側副韌帶，避免損傷外側的骨質，前叉止點。屈曲90°測厚度，必須能容納脛骨金屬墊片+4mm的襯墊。
（2）股骨截骨
①股骨髓內定位：髁間窩前內側角前方1cm處
②股骨髓內定位導向器
屈曲90°，位于內髁中央，鉆孔導向器上面、側邊與股骨定位桿平行，手柄與脛骨長軸平行。
③股骨后髁截骨：Tips：注意保護內側副韌帶。截骨后切除內側半月板。
④股骨髁截骨
削足適履，磨骨以適應韌帶，找到屈曲、伸直間隙的平衡。先用0號研磨栓研磨后，再找伸直和屈曲間隙平衡。
⑤測試屈曲和伸直間隙
研磨栓的號碼=屈曲間隙-伸直間隙。測量伸直間隙時要在屈曲20°是測量，而不是完全伸直位。因為膝關節完全伸直時，后關節囊呈拉緊狀態，使所測量到的伸直間隙值小于實際值。
⑥脛骨平臺開槽
將一小鉤通過脛骨后緣，使脛骨模板后緣與脛骨皮質齊平。
⑦安裝脛骨和股骨假體
1、脛骨從后向前敲，防止后側骨水泥殘留。
2、股骨45°向前上敲，防止股骨假體前傾，后側有間隙。
3、屈膝45°位等待骨水泥干固。防止脛骨假體前傾或后傾。
六、術后處理
鼓勵患者早期扶拐下床行走，以其自然速度恢復膝關節伸屈功能。術后第一周不建議強行屈曲膝關節，屈曲膝關節常會引起疼痛，并且也不是必要的，膝關節屈曲功能能夠得到自主恢復。
