微創腰椎椎間融合術】側前方腰椎椎間自鎖式融合技術治療退行性腰椎滑脫癥
2024-01-21瀏覽：
文章轉載于： 涂志明 等 中華骨科雜志
摘要
目的
評價自鎖式側前方腰椎椎間融合術（anterolateral lumbar interbody fusion，ALLIF）治療退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）的臨床療效。
目的
評價自鎖式側前方腰椎椎間融合術（anterolateral lumbar interbody fusion，ALLIF）治療退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）的臨床療效。
方法
2014年1月至2016年1月，應用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者53例，男15例，女38例；年齡35~67歲，平均（57.4±11.2）歲；L3，4 4例，L4，5 33例，L5S1 16例。按Meyerding分級：Ⅰ度47例，Ⅱ度6例。記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。于術前、術后3、6、12和24個月隨訪時采用腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評估臨床療效；同期行X線檢查評估滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角及融合率，且于術后6個月行CT及MR檢查測量硬膜囊矢狀徑及橫截面積、椎間孔高度及面積；并進行統計學分析。
2014年1月至2016年1月，應用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者53例，男15例，女38例；年齡35~67歲，平均（57.4±11.2）歲；L3，4 4例，L4，5 33例，L5S1 16例。按Meyerding分級：Ⅰ度47例，Ⅱ度6例。記錄手術時間、術中出血量及并發癥發生情況。于術前、術后3、6、12和24個月隨訪時采用腰部和下肢的疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）、Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）、健康調查簡表（the MOS item short from health survey，SF-36）評估臨床療效；同期行X線檢查評估滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角及融合率，且于術后6個月行CT及MR檢查測量硬膜囊矢狀徑及橫截面積、椎間孔高度及面積；并進行統計學分析。
結果
手術時間平均為（64.2±12.5）min，術中出血量平均為（72.8±14.3）ml，術后均未出現神經、血管損傷等嚴重并發癥。所有患者均獲得至少24個月的隨訪。術后腰痛、下肢痛VAS評分及ODI分別由術前（6.8±1.5）分、（5.6±2.4）分及58.5%±18.6%降至術后24個月隨訪時（1.6±1.2）分、（1.2±1.1）分和18.5%±8.8%，SF-36評分由術前（56.7±12.8）分上升至術后24個月隨訪時（79.4±14.3）分，差異均有統計學意義。術后滑脫率由術前22.5%±8.3%下降至術后24個月隨訪時5.7%±2.3%，椎間隙高度和腰椎前凸角分別由術前（6.2±1.6）mm和46.4°±9.2°增加至術后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm和53.2°±11.2°，差異均有統計學意義。椎管矢狀徑與橫截面積分別由術前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術后6個月時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2，椎管孔高度與面積分別由術前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術后6個月時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2,差異均有統計學意義。術后24個月隨訪時融合率為100%，沉降率為10.5%。
手術時間平均為（64.2±12.5）min，術中出血量平均為（72.8±14.3）ml，術后均未出現神經、血管損傷等嚴重并發癥。所有患者均獲得至少24個月的隨訪。術后腰痛、下肢痛VAS評分及ODI分別由術前（6.8±1.5）分、（5.6±2.4）分及58.5%±18.6%降至術后24個月隨訪時（1.6±1.2）分、（1.2±1.1）分和18.5%±8.8%，SF-36評分由術前（56.7±12.8）分上升至術后24個月隨訪時（79.4±14.3）分，差異均有統計學意義。術后滑脫率由術前22.5%±8.3%下降至術后24個月隨訪時5.7%±2.3%，椎間隙高度和腰椎前凸角分別由術前（6.2±1.6）mm和46.4°±9.2°增加至術后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm和53.2°±11.2°，差異均有統計學意義。椎管矢狀徑與橫截面積分別由術前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術后6個月時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2，椎管孔高度與面積分別由術前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術后6個月時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2,差異均有統計學意義。術后24個月隨訪時融合率為100%，沉降率為10.5%。
結論
應用自鎖式ALLIF治療退變性腰椎滑脫癥具有滑脫復位效果良好，能有效地恢復椎間隙高度及腰椎前凸角，明顯增加椎管矢狀徑及橫截面積、椎管孔高度及面積，減壓效果明顯等優點，為退變性腰椎滑脫癥的治療提供了新的術式。
應用自鎖式ALLIF治療退變性腰椎滑脫癥具有滑脫復位效果良好，能有效地恢復椎間隙高度及腰椎前凸角，明顯增加椎管矢狀徑及橫截面積、椎管孔高度及面積，減壓效果明顯等優點，為退變性腰椎滑脫癥的治療提供了新的術式。
退行性腰椎滑脫癥（degenerative lumbar spondylolisthesis, DLS）是常見的老年退行性疾病，人群中總體發病率為6.1%，L4，5是最常見的發病節段[1]。臨床表現為腰痛及根性神經痛，甚至間歇性跛行。若保守治療無效，神經根減壓、椎體復位及融合被認為是治療退行性腰椎滑脫癥的最佳策略，但具體手術方式選擇尚存爭議[2,3]。
后路腰椎椎間融合術（posterior lumbar interbody fusion, PLIF）與經椎間孔腰椎椎間融合術（transforaminal lumbar interbody fusion，TLIF）是目前治療腰椎滑脫癥的經典術式，但后路手術對腰椎后方結構的損傷常導致術后慢性腰痛及鄰近節段退變[4,5]。相對而言，前路手術能夠增加植骨面積、恢復椎間隙高度與腰椎前凸，且能減少對腰椎后柱結構的損傷等優勢受到關注[6]。然而，傳統的前路腰椎椎間融合術（anterior lumbar interbody fusion, ALIF）所致血管損傷、逆向射精等并發癥的風險較高[7]。為了減少上述問題，Ozgur等[8]設計了極外側椎體間融合術（extreme lateral interbody fusion，XLIF），雖然血管損傷風險降低，但術后腰叢損傷所致的大腿前方麻木和（或）疼痛、髂腰肌和（或）股四頭肌乏力等神經并發癥卻明顯增加[9]。最新XLIF系統綜述顯示一過性神經損傷發生率高達36.07%，而永久性神經損傷發生率為3.98%[10]。
近年來，斜外側腰椎椎間融合術（oblique lateral interbody fusion，OLIF）已被國內學者廣泛應用于腰椎退行性疾病的治療[11,12,13,14]。OLIF手術經腹部大血管和腰大肌之間的天然間隙直接抵達腰椎側前方，實現間接減壓及滑脫復位，同時降低了傳統ALIF、XLIF所致的血管、腹腔臟器、交感鏈、腰大肌及腰叢損傷的風險[11,12,13,14,15,16,17]。然而，OLIF手術也存在不足，如手術視野狹窄、減壓范圍有限、且需要附加額外的后路固定。
為了克服這些局限，我們前期研究中對OLIF手術進行了改良，即采用自鎖式側前方腰椎椎間融合術（anterolateral lumbar interbody fusion，ALLIF），該術式使減壓范圍擴大，同時應用自鎖式融合器可獲得即刻穩定，從而避免后路內固定（圖1）[18,19]。目前自鎖式ALLIF手術已在腰椎間盤突出癥、鄰近節段退變的翻修手術中獲得滿意療效[18,19]，而其在退行性腰椎滑脫癥治療中的應用價值則缺乏研究。
圖1 ALLIF（實線）與OLIF（虛線）的對比示意圖，ALLIF的通道較OLIF更加靠前，置入融合器時ALLIF將通道稍向前旋轉，而OLIF則旋向正側方
本研究回顧性分析應用ALLIF技術治療退行性腰椎滑脫癥患者的病歷資料，目的在于：①總結自鎖式ALLIF技術治療退行性腰椎滑脫癥的適應證和禁忌證；②探討自鎖式ALLIF技術治療退行性腰椎滑脫癥的臨床療效；③分析單純ALLIF技術治療退行性腰椎滑脫癥的并發癥及其預防措施。
資料與方法
一、納入及排除標準
一、納入及排除標準
納入標準：①確診為單節段退行性腰椎滑脫癥（Ⅰ、Ⅱ度），表現為腰痛和（或）下肢放射痛及間歇性跛行等癥狀，經嚴格保守治療至少3個月無效需手術干預者；②采用自鎖式側前方腰椎椎間融合術；③主要觀察指標為疼痛緩解情況、腰椎功能狀況、生活質量及影像學測量參數；④采用回顧性病例分析。
排除標準：①既往有腰椎手術史；②合并嚴重的椎管狹窄需行后路減壓者；③合并退變性脊柱側彎（Cobb角>20°）；④體質指數（body mass index，BMI）≥30 kg/m2；⑤合并骨質疏松癥（T值>-2.5）；⑥合并其他類型疾病，如腰椎峽部裂、感染、創傷、腫瘤或脊柱畸形等；⑦合并嚴重全身疾病不能耐受手術者。
二、一般資料
2014年1月至2016年1月在我科采用自鎖式ALLIF治療退行性腰椎滑脫癥患者82例，按上述的納入及排除標準，共53例患者納入本研究。男15例，女38例；年齡35~67歲，平均（57.4±11.2）歲；BMI為22~28 kg/m2，平均（24.8±3.1）kg/m2。病變節段：L3，4 4例，L4，5 32例，L5S1 17例。
臨床表現：所有患者均伴有不同程度的腰痛，其中36例（67.9%）伴下肢放射痛，17例（32.1%）伴間歇性跛行。
影像學表現：X線檢查示Ⅰ度滑脫47例（88.7%），Ⅱ度滑脫6例（11.3%）；MRI示45例（84.9%）伴輕度椎管狹窄。
所有患者均進行自鎖式ALLIF手術，無后路附加固定，融合器為自鎖型PEEK Cage（ROI-A? Oblique，LDR Médical公司，法國）。
本研究經中南大學湘雅二醫院倫理醫學委員會批準，批準文號為（2018）倫審第（研362）號，所有患者均簽署知情同意書。
三、手術方法
所有患者均采用全身麻醉，先取仰臥位，調節手術床，盡量使目標椎間隙前緣張開。常規消毒、鋪巾后，在腹前左外側壁平行于責任椎間隙的體表投影取長約4 cm皮膚切口，鈍性分離腹外斜肌、腹內斜肌和腹橫肌至腹膜后間隙后方。
對L4，5及以上節段，在腹主動脈或髂血管與腰大肌間暴露手術節段（圖2A）；向內推開腹膜后壁，應用"花生米"及手指鈍性分離髂血管外壁，在腰椎前外側放置深部拉鉤，向內牽開血管和腹膜內臟器，以另一個深部拉鉤向外牽開腰大肌和交感神經。而對于L5S1節段，則根據腹主動脈弓分叉的位置來確定手術入路，對于腹主動脈弓分叉位置較高者，以腹主動脈弓分叉下方為入路（圖2B），而分叉較低者，則為腹主動脈弓分叉肩上入路或髂血管與腰大肌間隙入路（圖2C）
圖2 自鎖式ALLIF技術的手術操作A~C ALLIF技術手術入路示意圖（黃色箭頭示手術入路，藍色箭頭示血管牽拉方向）。L4/5及以上節段（A）于腹主動脈或髂血管與腰大肌間顯露；L5S1節段，腹主動脈弓分叉位置高者（B）于腹主動脈弓分叉下方顯露，而低者（C）于腹主動脈弓分叉肩上顯露或髂血管與腰大肌間隙顯露
"C"型臂X線機透視下確認目標椎間隙，切開纖維環，摘除椎間盤隨核組織，刮除軟骨終板，注意保護骨性終板。對髓核突出至椎管者，減壓后需要沿椎體后壁仔細探查防止遺漏。處理終板后撐開椎間隙，放入試模，再次X線透視確認椎間隙撐開高度和椎體復位情況。選取合適尺寸的自鎖型椎間融合器（PEEK cage），內填充多孔陶瓷人工骨（Dragonbio?公司，中國），將融合器從椎體側前方置入椎間隙。
為改善腰椎生理前凸，X線透視下確定融合器的大小、位置與深度合適后；先固定下方椎體上終板自鎖固定片（圖4A），以下方自鎖固定片為杠桿，適當應用由前至后推壓力量對滑脫進一步復位，再置入上方椎體下終板自鎖固定片（圖4B）；再次X線透視確認融合器位置滿意后（圖4C），沖洗術野，逐層縫合關閉切口。一般無需放置引流。
圖4 置入融合器時進行滑脫復位的操作技巧。先置入下位椎體上終板的自鎖固定片（A），以下方自鎖固定片為杠桿，由前向后推壓進行滑脫復位，然后再置入上位椎體下終板自鎖固定片（B）；Y中X線透視評估術中復位效果及融合器的位置
四、術后處理
術后常規應用抗生素、激素等藥物治療。術后3~5 d攝X線片，初步判斷滑脫復位情況并確認融合器的位置。術后第2天即可佩戴支具可下床活動，常規佩戴支具3個月。囑患者加強腰背部肌肉鍛煉，禁止腰部扭轉和彎曲活動。
五、隨訪及評價指標
術后1、3、6和12個月門診隨訪，以后每年隨訪1次，并攝正、側位X線片；于術后6個月行腰椎CT及三維重建、MR檢查。記錄手術時間、術中出血量，并統計并發癥發生情況。
（一）臨床指標
手術前后及隨訪期間采用疼痛視覺模擬評分（visual analogue scale，VAS）評估腰部和下肢疼痛情況，Oswestry功能障礙指數（Oswestry disability index，ODI）評估腰椎功能狀況，健康調查簡表（the MOS item short from health survey, SF-36）評估患者生活質量。
（二）影像學指標
1．滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角：
應用腰椎正側位X線片測量。椎間隙高度定義為椎間隙前緣和后緣高度的平均值。滑脫率為椎體滑移距離與下位椎體上終板長度的百分比。腰椎前凸角為L1上終板平行線與S1上終板平行線的夾角。
2．椎間孔高度和面積：
根據CT橫斷面關節突關節位置定位，在手術前后相同層面的腰椎CT矢狀位重建圖像進行。椎間孔高度為CT矢狀位經椎弓根中部椎間孔頭側與尾側的最大距離。椎間孔面積為CT矢狀位經椎弓根中部椎間孔的面積。
3．椎管矢狀徑與橫截面積：
在橫斷位MRI測量椎管矢狀徑及橫截面積[16]，即為橫斷位MRI T2加權像責任椎間盤水平硬膜囊的前后徑與面積。
4．椎間植骨融合：
采用末次隨訪時X線片評價，融合標準為手術節段活動< 4°和（或）椎間隙植骨可見連續骨小梁形成[20]。
5．融合器沉降：
定義為末次隨訪時椎間隙的高度降低>2 mm和（或）出現終板骨折[21]。
六、統計學分析
采用SPSS 17.0（SPSS公司，美國）統計軟件包進行統計分析，計量資料以（±s）表示；手術前后及隨訪期間腰部和下肢痛VAS評分、ODI及SF-36、滑脫率、椎間隙高度、腰椎前凸角、椎間孔高度和面積及椎管矢狀徑和橫截面積比較采用配對t檢驗；檢驗水準α值取雙側0.05。
結果
一、手術情況
一、手術情況
本組患者均順利完成手術，無改為其他開放手術病例。手術時間為45~90 min，平均為（64.2±12.5）min；術中出血量為40~110 ml，平均為（72.8±14.3）ml。所有病例切口一期愈合。
二、臨床療效評價
所有患者均獲得至少24個月的隨訪，平均（34.6±5.8）個月。
本組患者腰痛VAS評分由術前（6.8±1.5）分下降術后24個月隨訪時（1.6±1.2）分（t=19.707，P=0.000）；下肢痛VAS評分由術前（5.6±2.4）分下降至24個月隨訪時（1.2±1.1）分（t=12.133，P=0.000），ODI由術前58.5%±18.6%下降至術后24個月隨訪時18.5%±8.8%（t=14.152，P=0.000）；SF-36評分則由術前（56.7±12.8）分上升至術后24個月隨訪時（79.4±14.3）分（t=-8.611，P=0.000）。腰部和下肢疼痛VAS評分、ODl和SF-36評分與術前比較，差異均有統計學意義（表1），腰痛緩解率為76.5%，下肢痛緩解率為78.6%；ODI值下降了40%，SF-36評分改善率為140%。由此表明，ALLIF術后疼痛及腰椎功能改善，減壓效果明顯，患者生活質量明顯提高，臨床療效滿意。
三、滑脫改善程度
本組53例患者術后腰椎滑脫均得到明顯改善，X線測量結果顯示滑脫率由術前22.5%±8.3%下降至術后24個月隨訪時5.7%±2.3%（t=14.201，P=0.000）。滑脫率降低了16.8%，復位率為74.7%，復位效果滿意。
四、影像學測量
本組患者術后椎間隙高度和腰椎前凸角較術前明顯恢復。X線測量結果顯示椎間隙高度由術前（6.2±1.6）mm增加至術后24個月隨訪時（10.5±1.4）mm，腰椎前凸角由術前46.4°±9.2°恢復至24個月隨訪時53.2°±11.2°，差異均有統計學意義（表2），椎間隙高度增加69.4%，腰椎前凸角增加14.7%。
五、椎管狹窄改善情況
術后6個月隨訪時CT和MRI測量結果顯示，椎管矢狀徑與橫截面積分別由術前（11.7±2.2）mm和（78.4±28.6）mm2增加至術后6個月隨訪時（13.8±1.6）mm和（112.5±23.9）mm2，椎間孔高度與面積分別由術前（15.8±4.3）mm和（136.5±25.6）mm2增加至術后6個月隨訪時（19.2±2.5）mm和（157.6±23.1）mm2，差異均有統計學意義（表3，圖5）。椎管矢狀徑與橫截面積分別增加了17.9%和43.5%，椎間孔高度與面積分別增加了21.5%和15.5%。
六、植骨融合
53例患者隨訪期間均未見融合器移位，24個月隨訪時亦未見假關節形成等情況，所有患者均達到骨性融合53/53（100%）。
七、并發癥
所有患者在圍手術期及隨訪期間均未發生血管、腹腔臟器及神經損傷等嚴重并發癥，術后無翻修病例。
2例（3.8%）術后第2天出現下肢疼痛加重，予以保守治療2周后下肢痛明顯改善；6例發生融合器沉降，無明顯癥狀，未行特殊處理。總體并發癥發生率為15.1%（8/53）。
討論
一、自鎖式ALLIF手術治療退行性腰椎滑脫癥的適應證和禁忌證
一、自鎖式ALLIF手術治療退行性腰椎滑脫癥的適應證和禁忌證
為減少并發癥和提高療效，自鎖式ALLIF技術治療退行性腰椎滑脫癥需選擇合理的適應證。本研究所有患者術后臨床癥狀均得到良好地緩解，影像學指標均得到恢復，根據我們前期經驗[18,19, 22]，自鎖式ALLIF技術的適應證為：①輕度滑脫（Ⅱ度以內）；②不伴嚴重的椎管狹窄，無需行后路減壓術；③無嚴重的椎間隙塌陷及明顯的畸形；④BMI≤30kg/m2；⑤無明顯骨質疏松（骨密度T值>-2.5）。
過度肥胖及嚴重的骨質疏松，會增加節段不穩，最終影響椎骨融合率及融合器的沉降率；而關節突關節嚴重退變甚至融合者，將直接影響滑脫的減壓及復位效果，因此，均不適應于單純的ALLIF手術，建議行后路減壓復位及植骨融合術。而對于血管彈性差或既往有腹部手術史的患者，術中并發癥的風險增加，亦不適合單純ALLIF手術。
二、自鎖式ALLIF手術的優勢及其臨床療效
（一）微創性
單純ALLIF手術創傷小，切口約4 cm；術后無需放置引流管；早期康復快，術后第2天即可下床活動。Allain等[23]報告單純ALIF手術治療單節段腰椎間盤退行性疾病的結果，其平均手術時間為（133.0±30.7）min，平均出血量為（205.8±161.7）ml。方忠等[13]報告OLIF聯合后路經皮椎引導根釘-棒治療單節段腰椎滑脫癥的手術時間平均為（119.0±23.8）min，術中出血量平均為（57.8±20.6）ml。而本組患者平均手術時間僅為（64.2±12.5）min，平均術中出血量僅為（72.8±14.3）ml。ALLIF手術操作器械更加方便，單純前路手術可避免脊柱后柱損傷，自鎖式融合器無需附加后路內固定，有效地減少了手術時間及手術創傷，并相應減輕患者的經濟負擔。
（二）減壓效果
既往認為前路融合技術通過恢復椎間隙的高度，使松弛皺縮的后縱韌帶、黃韌帶回納，從而達到間接減壓的效果[11,16]。ALLIF手術切口相對OLIF手術偏內，更靠近腹部中線，術中視野明顯增加，減壓范圍擴大，并能在顯微鏡輔助下進行硬膜和神經前方進行直接減壓[19,22]。Sato等[16]報告OLIF手術治療腰椎滑脫癥具有很好的間接減壓作用，術后椎間隙高度增加61%，椎管面積增加19%，右側椎間孔面積增加21%，左側椎間孔面積增加39%。Fujibayashi等[15]采用OLIF手術治療腰椎退行性疾病，術后椎間隙高度平均增加83.3%，硬膜囊面積平均增加34.8%。Fujibayashi等[15]和Sato等[16]報告OLIF術后患者腰痛VAS評分、下肢痛VAS評分、ODI均明顯下降，臨床癥狀得到良好改善。本組患者術后椎間隙高度平均增加69.4%，椎管矢狀徑與橫截面積分別平均增加17.9%和43.5%，椎間孔的高度與面積分別平均增加21.5%和15.5%；同時隨訪期間腰痛和下肢痛VAS評分、ODI及SF-36評分也較術前明顯改善，減壓效果滿意。
（三）滑脫復位效果
自鎖式ALLIF手術置入融合器時，先固定下方椎體上終板自鎖鋼片，以下方鎖片為杠桿，適當運用由前至后推壓力量對滑脫進行復位。本組患者滑脫率由術前22.5%±8.3%降低到末次隨訪時5.7%±2.3%，降低了16.8%，復位率74.7%。而Sato等[16]應用OLIF手術附加后路經皮椎弓根釘-棒固定治療退行性腰椎滑脫癥的結果顯示術后滑脫率較術前降低9%。由此可見，ALLIF手術的復位效果良好，甚至優于OLIF的復位效果。
（四）腰椎前凸的恢復
腰椎前凸與退變性腰椎滑脫癥的預后密切相關，腰椎前凸的丟失、重心相對前移可引起相關肌肉過度疲勞以及增加腰椎應力，最終導致慢性腰痛，并影響術后腰椎的功能狀況、生活質量以及增加鄰近節段退變風險[2, 24,25]。ALLIF手術通過置入前凸型融合器進行椎間支撐，而前凸型融合器對腰椎前凸的恢復明顯優于非前凸型融合器。有研究表明OLIF術后腰椎前凸角平均增加4.5°~5.8°[13, 15]，本組術后24個月隨訪時腰椎前凸角平均增加6.8°，腰椎前凸的恢復更有效。
（五）椎間植骨融合率高
ALLIF手術中可充分處理椎間盤和終板，增加植骨接觸面積，可置入更加寬大的融合器，自鎖鋼片可提供即刻穩定。Allain等[23]采用同種自鎖式融合器，術后12個月隨訪，融合率達96.3%。本組患者末次隨訪時均達到骨性融合（融合率為100%），可能與本研究的隨訪時間相對較長相關。
三、ALLIF手術的并發癥及其防治
ALLIF手術以腹膜后腰大肌與椎前血管的天然間隙為入路，其可行性和安全性已在解剖學和MRI研究中得到證實[26,27]。從側前方置入融合器，通過減少術中對血管及腰大肌的牽拉使得血管、神經安全性提高，術后血管損傷、逆行射精、腰大肌無力及腰叢損傷等并發癥明顯降低[17]。然而，Abe等[28]報告155例OLIF手術的結果，其并發癥發生率高達48.3%，其中一過性神經損傷13.5%，血管損傷3.9%，腹膜撕裂1.3%，輸尿管損傷0.6%。本組圍手術期并發癥發生率僅為3.8%（2/53），表現為一過性神經損傷，且無血管損傷及永久性神經損傷等并發癥。入路相關的并發癥與術者的經驗相關，開展前路手術必須熟悉椎前大血管、神經解剖，術前需評估血管、腰大肌間隙的寬度，以避免術中過度牽拉，并完善血管造影，以排除血管變異所致的誤傷。另外，術中暴露時必須在直視下操作，必要時借助顯微鏡，盡可能避免神經損傷。
融合器的沉降與骨性終板的損傷相關，自鎖式鋼片的置入在一定程度上會造成終板損傷，可能導致融合器沉降率增加，但融合器的沉降通常為無癥狀性，并不影響臨床療效[29]。文獻報道OLIF手術融合器沉降率為0~18.7%[30]，本組融合器沉降率為11.3%，而Allain等[23]應用同類自鎖式融合器，沉降率僅為2%，可能與判斷標準不同相關。為降低融合器沉降率，建議術中注意保護骨性終板、避免暴力操作、試模時參照鄰近椎間隙的高度，同時選擇合適大小的融合器，避免因過分追求椎間隙的恢復而使用過大的融合器。
四、本研究的局限性
本研究的病例數量較少，隨訪時間較短，未行隨機對照研究，盡管ALLIF手術治療退行性腰椎滑脫癥的早期臨床療效良好，今后尚需系統性、前瞻性、隨機對照研究以及中、長期隨訪進一步驗證其療效。
